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                          句容:醫保窗口業務經辦“去碎片化”的思考和建議
                          新闻来源: 发布时间:2018-10-17 13:39 字体【 】 浏覽次數:

                          今年,句容職工醫保和城鄉居民醫保深度整合並軌,醫保標准化業務經辦的成功上線,減少了重複參保、重複投入、多頭建設,打開了句容醫保改革的新格局,拓寬了醫保業務經辦模式由粗放式向精細化轉型的新路子。但是,在轉型的過程中,或多或少的存在業務經辦“碎片”。業務經辦流程的“吸脂”,業務經辦手續的“瘦身”,才能讓窗口業務經辦輕裝簡行,提高業務經辦效能,提升經辦服務水平,增強窗口群衆滿意度。

                          問題

                          目前,医保窗口业务的“碎片化”体现在标准化结算系统的融合、表格台账的人工汇总、经办表格和材料的简化、特药经办流程的繁琐。标准化结算系统的融合。标准化结算系统集即时存档、智能审核、系统督办为一体,颠覆传统手工报销模式,分散了权力节点,是标准、规范医保结算的一个新里程。新项目、新技术、新业务的开展必然也会存在問題。目前,新系统权力节点分散的利好并未完全凸显,受理、录入、审核、复核权责不清,新系统所对应的制度并未完善。比如说,录入应该对什么负责任,审核对什么负责任没有明确的规定。岗位职能未清晰界定、人员培训尚未到位,业务考核不规范、不系统,缺乏岗位职能的有力支撑。双人复核制在新系统上没有严格执行。表格台賬的人工彙總。目前,窗口業務的台賬上需要在EXCEL表裏手工登記。但是,業務經辦時電腦系統本就有登記記錄。特病登記、特藥報銷、外傷登記、生育(個人參保)報銷都需要將人員的基本信息都手工錄入至EXCEL表裏,人工編號,浪費時間精力。特病登記和特藥報銷目前已被嘗試性利用電腦系統登記數據導出台賬,目前窗口還有外傷登記和生育(無單位生育險)的報銷仍需要手工錄入。經辦表格和材料的簡化。報銷意外傷害,需要情況說明表和申請支付表都要填寫,但內容上幾乎一樣。異地安置材料目前以房産證爲主,一半以上都是跟參保者要房産證和父子、母子關系證明。只用房産證爲主的證明方式容易造成政策解讀偏差,認爲有房才能享受政策,剝奪了勞務輸出工人群體的權利。如,常年在外的務工的育兒嫂等人員有居住證但沒有房産證想辦理該業務。特藥經辦流程相對複雜。现在的特药经办需要患者在医院医师审核,再到医保办理待遇证,再凭医师处方去指定药店购药。特药经办中最大的問題就是参保者跑腿。

                          建議和對策

                          一、提升系統融合度,凸顯節點優勢。

                          經過受理、錄入、審核、複核崗位的實際運行後發現系統流程有優化提升空間。比如,受理崗可以由原來的人爲判斷報銷人是否異地安置爲系統提取參保者異地安置登記信息,如安置時間、安置醫院來自動判斷是否異地安置,再由受理崗人工複核,通過雙重認證來減少人工誤差。在錄入崗校驗金額時,金額不對系統不給通過。而審核崗時智能審核電腦運轉要花去大量時間,金額較大的住院發票智能審核花費5分鍾。設置錄入結束保存時就自動智能審核,或者增加一個預審核環節用于智能審核。可以提升工作效率,減少等待時間。智能審核匹配時隱去數字,以提高匹配率。另外設置一個修改模塊,駁回件保留原數據,可以做增減件和修改數據功能。前提是只能經辦人本人修改,並不違背綜合櫃員的權力節點分散的設計規則。另外,駁回件優先置頂處理,設置急件通道,確保正常時間出票。目前,受理崗即時經辦,錄入崗1-2天,審核崗當天清票,複核崗仍有3-8天時間。駁回件優先處理的情況下,可以在規定時間內正常出票。零星報銷單、費用明細建議導入自助機,取消窗口打印業務。

                          二、簡化業務經辦點,縮減材料清單。

                          將外傷登記和生育(無單位生育險)的報銷台賬的EXCEL表的手工電子存檔變爲系統提取信息自動存檔。意外傷害報銷的情況說明表和申請支付表建議兩表合一,取消情況說明表,將申請支付表加注複印件有效字樣,留存原件,使用複印件給參保者去醫院蓋章簽字。另外,爲了與居民醫保統一,應啓用居住證爲主作爲異地安置的證明材料。異地就醫的經辦方式上,取消參保者填寫異地安置表和異地就醫表格,內容重複,且繁瑣。建議將開通異地就醫業務的醫院導入系統,符合條件的辦理者口頭選擇醫院,系統錄入後,業務自動受理出單,讓參保者簽字存檔即可。

                          三、提請特藥標准化,倡導數據“跑腿”。

                          目前,特藥審核的藥品目錄都已倒入庫,限價也不需要人工查詢和審核,而是由系統自動限制。經過一段時間的經辦,鎮江醫保已將特藥審核認證材料量化,每一種特藥經辦需要的材料都相對確認和固定。在量化的基礎上,可以指定標准化特藥經辦流程。特藥的標准化,讓特藥納入醫保綜合櫃員受理具備可行性。另外,在特藥經辦流程上,啓用網絡信息來傳輸數據。量化醫保審核材料後,只需要醫院按照標准化材料目錄傳輸清單,醫保端網絡提取數據進行審核,就免去了辦理待遇證的環節。醫師開具電子病曆,藥店端提取信息,實現聯網認證取藥,若果特殊情況,非本人取藥可以遠程聯網認證。

                           

                          (句容市人社局)